OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE
radnego powiatu
....................................., dnia .................... r.
(miejscowość)
Uwaga:
1.	Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnie-
nia każdej z rubryk.
2.	Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać „nie doty-
czy”.
3.	Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników ma-
jątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością ma-jątkową.
4.	Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą.
5.	Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne.
6.	W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące ad-
resu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.
CZĘŚĆ A
Ja, niżej podpisany(a), .................................................................................................................................................,
(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)
urodzony(a) ....................................................... w .......................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................,
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym (Dz. U. z 2001 r.
Nr 142, poz. 1592 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271, Nr 200,
poz. 1688 i  Nr 214, poz.1806), zgodnie z art. 25c tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład mał-
żeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:
I.
Zasoby pieniężne:
— środki pieniężne gromadzone w walucie polskiej: ..................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
— środki pieniężne gromadzone w walucie obcej: .....................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
— papiery wartościowe: ..............................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
................................................... na kwotę: ............................................................................................................
II.
1.	Dom o powierzchni: ..................................... m2, o wartości: .................................................................................
tytuł prawny: ...........................................................................................................................................................
2.	Mieszkanie o powierzchni: ............................ m2, o wartości: ................................................................................
tytuł prawny: ...........................................................................................................................................................
3.	Gospodarstwo rolne:
rodzaj gospodarstwa: ......................................................................................., powierzchnia: .............................
o wartości: ..............................................................................................................................................................
rodzaj zabudowy: ....................................................................................................................................................

tytuł prawny: ...........................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ...............................................
4.	Inne nieruchomości:
powierzchnia: ..........................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
o wartości: ..............................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
tytuł prawny: ...........................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
III.
1.	Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem powiatowych osób prawnych lub przedsiębiorców,
w których uczestniczą takie osoby — należy podać liczbę i emitenta udziałów:
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: ............................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ................................................................
2.	Posiadam udziały w innych spółkach handlowych — należy podać liczbę i emitenta udziałów: ............................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ................................................................
.................................................................................................................................................................................
IV.
1.	Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem powiatowych osób prawnych lub przedsiębiorców,
w których uczestniczą takie osoby — należy podać liczbę i emitenta akcji: ...........................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: ......................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ................................................................
2.	Posiadam akcje w innych spółkach handlowych — należy podać liczbę i emitenta akcji: .....................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ................................................................
.................................................................................................................................................................................
V.
Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu
Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków, komunalnej osoby
prawnej lub związku metropolitalnego następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu – należy podać
opis mienia i datę nabycia, od kogo: .............................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................

VI.
1.	Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): ................................
.................................................................................................................................................................................
— osobiście ............................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
— wspólnie z innymi osobami ................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ...............................................
2.	Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności
(należy podać formę prawną i przedmiot działalności): ..........................................................................................
...........................................................................................................................................................................
— osobiście ............................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
— wspólnie z innymi osobami ................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .......................................................................
.......................................................................................................................................................................................
VII.
W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): .....................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
— jestem członkiem zarządu (od kiedy): ....................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
— jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): .......................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
— jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .....................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .......................................................................
VIII.
Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzy-
skiwanych z każdego tytułu: ..........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
IX.
Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy
podać markę, model i rok produkcji): ............................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................

X.
Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki,
na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): ..................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
CZĘŚĆ B
Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie: .................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
Miejsce położenia nieruchomości wymienionych w punkcie II części A (adres):
1. ..................................................................................................................................................................................
2. ..................................................................................................................................................................................
3. ..................................................................................................................................................................................
4. ..................................................................................................................................................................................
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nie-prawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.
...............................................................		...............................................	
(miejscowość, data)		(podpis)