BOŚ.6740.
(numer rejestru organu
właściwego do wydania
pozwolenia na budowę)

                                                        ………………………………
                                                        (miejscowość i data)

STAROSTA NIDZICKI
WYDZIAŁ BUDOWNICTWA I OCHRONY ŚRODOWISKA

Wniosek o pozwolenie na budowę1) 

Inwestor:

Imię i nazwisko lub nazwa
Ulica

Nr domu, mieszkania lub lokalu
Kod pocztowy Miejscowość Telefon/Faks Adres e-mail
Pełnomocnik (jeżeli został ustanowiony): Imię i nazwisko
Ulica

Nr domu, mieszkania lub lokalu
Kod pocztowy Miejscowość Telefon/Faks Adres e-mail
□ załączam pełnomocnictwo
□ załączam dowód uiszczenia opłaty skarbowej od pełnomocnictwa (jeżeli jest wymagana)

Na podstawie art. 32 i art. 33 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (tj. Dz. U. z 2013 r., poz. 1409 z późn. zm.) wnoszę o wydanie decyzji o pozwoleniu na budowę zamierzenia budowlanego mającego na celu:
□ budowę nowego obiektu budowlanego / nowych obiektów budowlanych
□ rozbudowę istniejącego obiektu budowlanego / istniejących obiektów budowlanych
□ nadbudowę istniejącego obiektu budowlanego / istniejących obiektów budowlanych
□ odbudowę istniejącego obiektu budowlanego / istniejących obiektów budowlanych
□ wykonanie robót budowlanych innych niż wymienione powyżej

dotyczącego (nazwa i rodzaj):

Adres zamierzenia budowlanego:

Działka(-ki)
ewidencyjna(-ne) Obręb
Ulica

Nr

Kod pocztowy

Miejscowość

Załączniki do wniosku o pozwolenie na budowę – budynek mieszkalny jednorodzinny

1.   Obligatoryjne
□ cztery  egzemplarze  projektu  budowlanego  podpisane  przez  osobę  sporządzającą  projekt
i posiadającą stosowne uprawnienia budowlane
□ oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane
2.   Fakultatywne

2.1. Załączniki wynikające z ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane

Decyzja o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu - art. 33 ust. 2 pkt 3 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane:
□ dokument wymagany                     □ dokument niewymagany2)                                   □ potwierdzenie sprawdzenia3)

Postanowienie o  uzgodnieniu  projektowanych rozwiązań  w  odpowiednim zakresie  z  właściwym  organem administracji architektoniczno-budowlanej -  art.  33  ust.  2  pkt  4  ustawy z  dnia  7  lipca  1994 r.  –    Prawo budowlane:
□ dokument wymagany2)                     □ dokument niewymagany2)                              □ potwierdzenie sprawdzenia3)

Dokumenty, o których mowa w art. 33 ust. 2 pkt 6 lit. a lub b ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane:
□ dokument wymagany2)                     □ dokument niewymagany2)                                □ potwierdzenie sprawdzenia3)

Specjalistyczna opinia - art. 33 ust. 3 pkt 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane:
□ dokument wymagany2)                     □ dokument niewymagany2)                                □ potwierdzenie sprawdzenia3)

Pozwolenie  właściwego  wojewódzkiego konserwatora zabytków na  prowadzenie robót  budowlanych przy obiekcie  budowlanym  wpisanym  do  rejestru  zabytków  lub  na  obszarze  wpisanym  do  rejestru  zabytków
- art. 39 ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. –  Prawo budowlane w związku z art. 36 ust. 1 pkt 1 i ust. 8 ustawy z dnia 23 lipca 2003 r. o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami (Dz. U. Nr 162, poz. 1568, z późn. zm.):
□ dokument wymagany2)                     □ dokument niewymagany2)                                □ potwierdzenie sprawdzenia3)

Zgoda wojewody na budowę obiektu budowlanego, tymczasowego obiektu budowlanego i urządzenia budowlanego na obszarze Pomnika Zagłady lub jego strefy ochronnej - art. 39a ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo  budowlane w  związku  z  art.  10  ust.  2  ustawy  z  dnia  7  maja  1999  r.  o  ochronie terenów byłych hitlerowskich obozów zagłady (Dz. U. Nr 41, poz. 412, z późn. zm.):
□ dokument wymagany2)                     □ dokument niewymagany2)                                □ potwierdzenie sprawdzenia3)
2.2. Załączniki wynikające z przepisów szczególnych

Decyzja  o  środowiskowych  uwarunkowaniach  -  art.  72  ust.  3  ustawy  z  dnia  3  października  2008  r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (tj. Dz. U. z 2013 r., poz. 1235 z późn. zm.):
□ dokument wymagany2)                     □ dokument niewymagany2)                                □ potwierdzenie sprawdzenia3)

Decyzja o zezwoleniu właściwego zarządcy drogi o lokalizacji w pasie drogowym obiektów budowlanych lub urządzeń niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego - art. 39 ust. 3 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych (Dz. U. z 2013 r. poz. 260, z późn. zm.):
□ dokument wymagany2)                     □ dokument niewymagany2)                                □ potwierdzenie sprawdzenia3)

Decyzja zezwalająca na wyłączenie z produkcji gruntów rolnych lub gruntów leśnych przeznaczonych na cele nierolnicze i nieleśne - art. 11 ust. 4 ustawy z dnia 3 lutego 1995   r. o ochronie gruntów rolnych i leśnych (tj. Dz. U. z 2013 r., poz. 1205 z późn. zm.):
□ dokument wymagany2)                     □ dokument niewymagany2)                                □ potwierdzenie sprawdzenia3)

Zgoda na przebudowę lub remont istniejących w pasie drogowym obiektów budowlanych i urządzeń niezwiązanych z  gospodarką drogową  lub  obsługą  ruchu  oraz  uzgodnienie  projektu  budowlanego w  tym zakresie - art. 38 ust. 2 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych:
□ dokument wymagany2)                     □ dokument niewymagany2)                                □ potwierdzenie sprawdzenia3)

Zgoda na usytuowanie obiektu budowlanego przy drodze w odległości mniejszej niż określona w art. 43 ust. 1 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych - art. 43 ust. 2 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych:
□ dokument wymagany2)                     □ dokument niewymagany2)                                □ potwierdzenie sprawdzenia3)

Załączniki do wniosku o pozwolenie na budowę – pozostałe inwestycje 

3.   Obligatoryjne
□ cztery  egzemplarze  projektu  budowlanego  podpisane  przez  osobę  sporządzającą  projekt
i posiadającą stosowne uprawnienia budowlane
□ oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane

4.   Fakultatywne (uzależnione od rodzaju zamierzenia budowlanego)

4.1. Załączniki wynikające z ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane

Decyzja o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu - art. 33 ust. 2 pkt 3 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane, z zastrzeżeniem art. 40a ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane:
□ dokument wymagany 2)           □ dokument niewymagany2)                      □ potwierdzenie sprawdzenia3)
Pozwolenie, o którym mowa w art. 23 i  art. 23a ustawy z  dnia 21 marca 1991 r.  o obszarach morskich
Rzeczypospolitej Polskiej i administracji morskiej (Dz. U. z 2013 r. poz. 934) – art. 33 ust. 2 pkt 3a ustawy z dnia
7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane:
□ dokument wymagany2)                     □ dokument niewymagany2)                             □ potwierdzenie sprawdzenia3)
Postanowienie o  uzgodnieniu  projektowanych rozwiązań  w  odpowiednim zakresie  z  właściwym  organem administracji architektoniczno-budowlanej -  art.  33  ust.  2  pkt  4  ustawy z  dnia  7  lipca  1994 r.  –    Prawo budowlane:
□ dokument wymagany2)                     □ dokument niewymagany2)                                □ potwierdzenie sprawdzenia3)

Dokumenty, o których mowa w art. 33 ust. 2 pkt 6 lit. a lub b ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane:
□ dokument wymagany2)                     □ dokument niewymagany2)                                □ potwierdzenie sprawdzenia3)
Wynik audytu bezpieczeństwa ruchu drogowego i uzasadnienie zarządcy drogi, o którym mowa w art. 24l ust. 1 i 4 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych - art. 33 ust. 2 pkt 7 lit. a i b ustawy z dnia 7 lipca
1994 r. – Prawo budowlane:
□ dokument wymagany2)                     □ dokument niewymagany2)                                □ potwierdzenie sprawdzenia3)
Specjalistyczna opinia - art. 33 ust. 3 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane:
□ dokument wymagany2)                     □ dokument niewymagany2)                                □ potwierdzenie sprawdzenia3)
Pozwolenie  właściwego  wojewódzkiego konserwatora zabytków na  prowadzenie robót  budowlanych przy obiekcie  budowlanym  wpisanym  do  rejestru  zabytków  lub  na  obszarze  wpisanym  do  rejestru  zabytków
- art. 39 ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. –  Prawo budowlane w związku z art. 36 ust. 1 pkt 1 i ust. 8 ustawy z dnia 23 lipca 2003 r. o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami:
□ dokument wymagany2)                     □ dokument niewymagany2)                                □ potwierdzenie sprawdzenia3)
Zgoda na budowę gazociągu o zasięgu krajowym lub którego budowa wynika z umów międzynarodowych
- art. 32 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane:
□ dokument wymagany2)                     □ dokument niewymagany2)                                □ potwierdzenie sprawdzenia3)
Zgoda  wojewody  na  budowę  obiektu  budowlanego,  tymczasowego  obiektu  budowlanego  i  urządzenia
budowlanego na obszarze Pomnika Zagłady lub jego strefy ochronnej - art. 39a ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo  budowlane w  związku  z  art.  10  ust.  2  ustawy  z  dnia  7  maja  1999  r.  o  ochronie terenów byłych hitlerowskich obozów zagłady:
□ dokument wymagany2)                     □ dokument niewymagany2)                                □ potwierdzenie sprawdzenia3)

4.2. Załączniki wynikające z przepisów szczególnych

Decyzja  o  środowiskowych  uwarunkowaniach  -  art.  72  ust.  3  ustawy  z  dnia  3  października  2008  r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko:
□ dokument wymagany2)                     □ dokument niewymagany2)                                □ potwierdzenie sprawdzenia3)
Dokumenty, o których mowa w art. 127 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (Dz. U. z 2013 r. poz. 21, z późn. zm.), jeżeli przedmiotem wniosku jest składowisko odpadów:
□ dokument wymagany2)                      □ dokument niewymagany2)                                □ potwierdzenie sprawdzenia3)
Decyzja o zezwoleniu właściwego zarządcy drogi o lokalizacji w pasie drogowym obiektów budowlanych lub urządzeń niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego - art. 39 ust. 3 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych:
□ dokument wymagany2)                      □ dokument niewymagany2)                                □ potwierdzenie sprawdzenia3)
Decyzja o pozwoleniu wodno prawnym, jeżeli jest wymagana ustawą z dnia 18 lipca 2001 r. – Prawo wodne
(Dz. U. z 2012 r. poz. 145, z późn. zm.):
□ dokument wymagany2)                      □ dokument niewymagany2)                                □ potwierdzenie sprawdzenia3)
Decyzja zezwalająca na wyłączenie z produkcji gruntów rolnych lub gruntów leśnych przeznaczonych na cele
nierolnicze i nieleśne - art. 11 ust. 4 ustawy z dnia 3 lutego 1995 r. o ochronie gruntów rolnych i leśnych:
□ dokument wymagany2)                      □ dokument niewymagany2)                                □ potwierdzenie sprawdzenia3)
Decyzja   o   udzieleniu   zgody   Prezesa   Urzędu   Regulacji   Energetyki   w   przypadku   budowy   gazociągu
bezpośredniego lub linii bezpośredniej - art. 7a ust. 3 ustawy z dnia 10 kwietnia 1997 r. – Prawo energetyczne
(Dz. U. z 2012 r. poz. 1059, z późn. zm.):
□ dokument wymagany2)                      □ dokument niewymagany2)                                □ potwierdzenie sprawdzenia3)
Zezwolenie na budowę obiektu jądrowego - art. 4 ust. 1 pkt 2 w związku z art. 39k ustawy z dnia 29 listopada
2000 r. – Prawo atomowe (Dz. U. z 2012 r. poz. 264, z późn. zm.):
□ dokument wymagany2)                      □ dokument niewymagany2)                                □ potwierdzenie sprawdzenia3)
Decyzja regionalnego dyrektora ochrony środowiska ustalająca warunki prowadzenia robót - art. 118 ust. 1 i 2
ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody (Dz. U. z 2013 r. poz. 627, z późn. zm.):
□ dokument wymagany2)                      □ dokument niewymagany2)                                □ potwierdzenie sprawdzenia3)
Zezwolenie na lokalizację zjazdu lub przebudowę zjazdu - art. 29 ust. 1 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o
drogach publicznych:
□ dokument wymagany2)                      □ dokument niewymagany2)                                □ potwierdzenie sprawdzenia3)

Zgoda  na  przebudowę  lub  remont  istniejących  w  pasie  drogowym  obiektów  budowlanych  i  urządzeń
niezwiązanych z  gospodarką drogową  lub  obsługą  ruchu  oraz  uzgodnienie  projektu  budowlanego w  tym zakresie - art. 38 ust. 2 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych:
□ dokument wymagany2)                      □ dokument niewymagany2)                                □ potwierdzenie sprawdzenia3)
Zgoda na umieszczenie nadziemnych urządzeń liniowych, w szczególności linii energetycznej, telekomunikacyjnej, rurociągu, taśmociągu, wzdłuż pasów drogowych, poza terenem zabudowy, w odległości mniejszej niż 5 m od granicy pasa lub w sposób określony w przepisie art. 42 ust. 3 ustawy z dnia 21 marca
1985 r. o drogach publicznych - art. 42 ust. 2 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych:
□ dokument wymagany2)                      □ dokument niewymagany2)                                □ potwierdzenie sprawdzenia3)
Zgoda na usytuowanie obiektu budowlanego przy drodze w odległości mniejszej niż określona w art. 43 ust. 1 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych - art. 43 ust. 2 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych:
□ dokument wymagany2)                      □ dokument niewymagany2)                                □ potwierdzenie sprawdzenia3)

………….……………………………………………….. (podpis inwestora lub pełnomocnika)

WYPEŁNIA ORGAN:

Sprawdzenie kompletności wniosku

   □ wniosek kompletny pod względem formalnym

   □ wniosek niekompletny pod względem formalnym
          
Wskazanie braków ze wskazaniem podstawy prawnej, z której wynika konkretny brak:

…...……………………………………………….. (data i podpis pracownika organu)