BOŚ.6741.…… 
(numer rejestru organu właściwego do wydania pozwolenia na rozbiórkę)

 ………………………………
                                               (miejscowość i data)

STAROSTA NIDZICKI
WYDZIAŁ BUDOWNICTWA I OCHRONY ŚRODOWISKA

Wniosek o pozwolenie na rozbiórkę1)

Inwestor:

Imię i nazwisko lub nazwa
Ulica

Nr domu, mieszkania lub lokalu
Kod pocztowy Miejscowość Telefon/Faks Adres e-mail
Pełnomocnik (jeżeli został ustanowiony): Imię i nazwisko
Ulica

Nr domu, mieszkania lub lokalu
Kod pocztowy Miejscowość Telefon/Faks Adres e-mail
□ załączam pełnomocnictwo
□ załączam dowód uiszczenia opłaty skarbowej od pełnomocnictwa (jeżeli jest wymagana)

Na podstawie art. 32 i art. 33 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2010 r.  Nr  243,  poz.  1623,  z  późn.  zm.)  wnoszę  o  wydanie  decyzji  o  pozwoleniu  na rozbiórkę dotyczącego (nazwa i rodzaj):

Adres zamierzenia budowlanego:

Działka(-ki)
ewidencyjna(-ne)
Obręb Ulica Nr
Kod pocztowy

Miejscowość

Załączniki do wniosku o pozwolenie na rozbiórkę:

1.   Obligatoryjne
□ zgoda właściciela obiektu (jeżeli nie jest nim wnioskodawca)
□ szkic usytuowania obiektu budowlanego
□ opis zakresu i sposobu prowadzenia robót rozbiórkowych
□ opis sposobu zapewnienia bezpieczeństwa ludzi i mienia

2.   Fakultatywne (uzależnione od rodzaju zamierzenia budowlanego)

2.1.  Załączniki wynikające z ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane

Pozwolenie właściwego wojewódzkiego konserwatora zabytków na prowadzenie robót budowlanych na obszarze wpisanym do rejestru zabytków lub decyzja Generalnego Konserwatora Zabytków w przedmiocie skreślenia obiektu z rejestru zabytków - art. 39 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. –   Prawo budowlane w związku z art. 36 ust. 1 pkt 1 i 2 oraz ust. 8 ustawy z dnia 23 lipca 2003 r. o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami (Dz. U. Nr 162, poz. 1568, z późn. zm.):
□ dokument wymagany2)                     □ dokument niewymagany2)                               □ potwierdzenie sprawdzenia3)

Projekt rozbiórki obiektu - art. 33 ust. 4 pkt 6 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane:
□ dokument wymagany2)                     □ dokument niewymagany2)                                □ potwierdzenie sprawdzenia3)

2.2. Załączniki wynikające z przepisów szczególnych

Decyzja  o  środowiskowych  uwarunkowaniach  -  art.  72  ust.  3  ustawy  z  dnia  3  października  2008  r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz. U. Nr 199, poz. 1227, z późn. zm.):
□ dokument wymagany2)                     □ dokument niewymagany2)                                □ potwierdzenie sprawdzenia3)

Decyzja o pozwoleniu wodnoprawnym, jeżeli jest wymagana ustawą z dnia 18 lipca 2001 r. – Prawo wodne
(Dz. U. z 2012 r. poz. 145, z późn. zm.):
□ dokument wymagany2)                     □ dokument niewymagany2)                                □ potwierdzenie sprawdzenia3)

Zezwolenie na likwidację obiektu jądrowego - art. 39k ustawy z dnia 29 listopada 2000 r. – Prawo atomowe
(Dz. U. z 2012 r. poz. 264, z późn. zm.):
□ dokument wymagany2)                     □ dokument niewymagany2)                                □ potwierdzenie sprawdzenia3)

………………………………………………………….. (podpis inwestora lub pełnomocnika)

WYPEŁNIA ORGAN:

Sprawdzenie kompletności wniosku

□ wniosek kompletny pod względem formalnym

□ wniosek niekompletny pod względem formalnym

Wskazanie braków ze wskazaniem podstawy prawnej, z której wynika konkretny brak:

…………………………………………………….. (data i podpis pracownika organu)